太阳娱乐登录一定要收藏学习,病变分区和胸膜病变

原标题:实打实的临床经验,一定要收藏学习!

胸部病变分区:

style=”font-size: 16px;”>这些都是实打实的临床经验呐,一定要收藏学习!

肺部病变的分区可借助水平裂,斜裂,膈肌和心脏的轮廓来帮助判断:

1、昨天抽血是从哪边抽的?

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一名患者低血钾,给予静脉持续泵入补钾,并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2,结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了,仔细看了报告但没标有溶血,当时考虑患者有心律失常病史,立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾,后来复查又低了下去:3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问:昨天抽血是从哪边抽的?汗……原来护士抽血时,新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的……

如上面的胸片,展示的是右肺中叶的病变,该病变在右肺水平裂附近,我们可以看到心脏右边的轮廓变得很模糊。

2、右心衰引起的胸腔积液

水平裂的移位也可以帮助我们判断病变的位置,如果水平裂向上移位,说明肺上叶的体积减少。请注意看下图,黄色箭头为水平裂位置,那么想想病变在哪里?

刚到结核科,收到双侧胸腔积液的病人。主任说:“双侧胸腔积液,右侧胸水的量较多,多是右心衰引起的;结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液,做心电图有房颤,彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深,以后在工作中遇到双侧胸腔积液的,我总能想到主任的这句话。

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3、利尿要注意出入平衡,太少太多都不行

在下面胸片中,我们可以看到作废靠近肺门的一个较大的空洞:

我实习时碰到一个病例。患者,男,76岁,因咳嗽咳痰13年气急5年,再发加重7天入院,双肺闻及湿罗音,双下肢水肿,诊为AECOPD,肺心病,心功能不全,既往有前列腺增生,予抗感染,祛痰,强心,利尿,导尿等治疗,4天后出现小便不利,出现小便不利后,考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通,重新导尿3次,更换导尿管三根,小便仍不出,主任查房时看了病人皮肤后说,患者下肢水肿已经消退,皮肤出现皱褶,你们看一下出入量,24小时入量1100ml,出量3400ml,是利尿太过,血容量不足导致的少尿,现在停利尿药,加大补液量。按照主任指示,当晚,病人小便解出。教训,利尿要注意出入平衡,太少太多都不行。

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4、左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤

该病变与斜裂的关系可以帮助我们判断该病变在左肺下叶。

九年前,收治了本院一名职工,影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影,因为是本院职工,所以我拿着片子到省城找多名专家会诊,有说结核的,有说肿瘤的,其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见,多为结核或炎症,但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤,尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章,我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤,但病人未采纳,采取了保守的抗结核治疗,结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人,50岁,有糖尿病,影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影,抗炎治疗无变化,我给她做了经皮肺活检,提示炎症,有了上次教训,我没死心,又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检,仍提示炎症并倾向于结核,那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方,我仍没死心,说服患者家属将病人转往上海一家医院,又做了两次经皮肺活检,最后确诊肺腺癌,家属回来告诉我,就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤,”所以在上海第一次经皮肺活检没结果,医生说换个方法再做一次时,我们一点都没有犹豫。左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤。

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5、明明有烂苹果味道嘛

肋膈角变钝以及气管的偏移可以帮助我们判断病变的形态,一般来说,胸腔积液不会出现气管及心脏的位置偏移:

我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史。当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查:糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗
后来主任说明明有烂苹果味道嘛。一语惊醒梦中人!!

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6、查一下血糖吧

气管的偏移以及右侧肋膈钝角的出现可以得知右肺出现体积减少或者压力减少,如果患者长期吸烟患者,慢性呼吸困难近期加剧,必须怀疑是一个侵犯右支气管的肺癌,该肺癌造成右下肺的塌陷。

我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多岁,入院时畏寒高热,尿频,尿急,尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不肯输液。当时考虑喹诺酮抗生素的副反应,停用抗生素。但无好转。考虑精神病,建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后,病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办??

在下面的胸片中,左侧膈肌的抬高极容易被误判为胸腔积液,但是仔细观察,密度影与水的密度影存在矛盾,另外气管存在向左偏移,再仔细看看,左上肺有巨大的肿块。

7、已经抗炎治疗这些天了,别总一个思路了,先做个胸透再说吧

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我曾遇到一个病例:是一个女大学生20多岁,因咳嗽,痰中带血丝,发热于校医院拍片怀疑“肺癌”,遂转诊到我院,一看片子示右肺门增大,边缘有毛刺,很典型的中央型肺癌的影像学表现,立即做肺CT:右肺门处团块状影,密度不均,边缘有毛刺,并有气道狭窄变形的表现,当时初步诊断为肺癌?大家都为之婉惜,在抗炎治疗的同时,做了支气管镜欲取病理以证实,但是气管镜下完全正常,又过了几天,主治医师还是不死心,觉得那个镜检的是个年轻的大夫,他还想找个气管镜高手再作一次,这时一个老教授说,“虽然影像学极像肺癌,但是毕竟是年轻患者,已经抗炎治疗这些天了,别总一个思路了,先做个胸透再说吧”,就领着患者做了胸透,一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收,又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症,但与上一次CT相比,已经明显吸收,其实做气管镜那时可能已经吸收很多了,所以位于大气道气管镜仍然发现不了。

在正常的胸片中,膈肌的轮廓较清晰,如果一侧膈肌轮廓较模糊,要想到是不是病变造成的。如下面的胸片是一个左下肺炎患者的胸片。

8、先查一下吸氧管有无漏气

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一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转。原来老人家大半天就一口氧气都没吸上。做医生一定要注意细节呀!

肺气肿的患者可以借助肋膈角变钝加以判断:

9、请去看口腔科

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在呼吸科实习时收了一个咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生,病人一般情况良好,胸部CT未见异常,查体血压170/90mmhg,其余无特殊。病人有高血压,服药不规则,第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙并控制血压后未再”咯血”,想起来真是汗颜啊……

胸膜病变:

10、背部触诊:皮下气肿

在正常人胸片,胸膜的厚度基本可以忽略,当有以下情况时:胸膜变得可见,你可要注意了。

一日夜班,有个患者胸闷气短,口唇手指发绀,端坐呼吸,呼吸急速,不能活动做检查,赶上床头照也坏了,问病史,下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗,无效,请示带班主任,主任查体,背部触诊:皮下气肿,原来胸穿扎破了肺。

气胸

11、仔细检查口腔

气胸是指气体由于某些原因聚集在胸膜腔,并压迫肺,由于气体密度较低,凸显了胸膜。如果在胸片上看见了纵膈、心脏的移位,说明这个气胸比较凶险啊。

一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现”呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以”消化道出血”急诊转入我科。入科后值班查体时发现患者”吐出”的血非常新鲜,且小量持续的”呕吐”,向主任汇报,主任指示”仔细检查口腔”,结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊。初诊”扁桃体出血-扁桃体癌?”遂行手术治疗,术后血止,
病理:扁桃体癌。体会:经验主义要不得。

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12、流产不引起席汉

注意这张胸片黑色的线,在黑色的线上的区域是不是比右边的更加黑亮了,那是说明有气体进入胸膜腔了。

曾收了一位56岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑,自诉28岁有流产大出血史,(怀孕3月)当时血色素剩三克左右,我当时考虑有无席汉综合症,后来主任查房说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高,垂体代偿性增大,并受到周围骨性结构限制,大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大,所以流产不会引起席汉,这句话记忆较深刻,与大家分享!

胸腔积液:

13、放气时慢慢放,放一会用夹子夹一会儿

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太阳娱乐登录,几天前一位20岁的学生,大量气胸,压缩95%,找外科会诊后,给予闭式引流,但过了几分钟患者诉胸闷加重,开始咳粉红色泡沫样痰,是压缩的肺突然复张引起了肺水肿,主任说就少交代了一句话,让放气时慢慢放,放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时,小命保住了。

注意到了吗?在位于胸膜腔积液的液面,有一个半月形的凹面。

14、是否为“气胸”

胸膜增厚

曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有“支气管哮喘”病史数十年,此次因“喘息一天”直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停,后经主任提醒是否为“气胸”,急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”,经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大多没有气胸的典型表现。

单侧胸膜增厚

15、用绷带扎紧桡动脉**

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刚工作时到肾科轮转,管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人,每天晚上发心衰,当班的医生量血压都在180/
100mmHg以上,心率快,患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油,症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样,当时我不知道是何原因,就将这种现象汇报给了主任,主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉,患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

以上的胸片你又看出什么问题呢?

16、见过70岁才发的风湿性关节炎吗?

如果患者自诉呼吸困难症状以及右肺疼痛,有石棉接触史,你觉得该患者患的是什么病呢?

毕业不久,在内科急诊工作,有一70岁老年男性患者,述关节疼痛,低热。体检见双侧腕关节红肿,上肢散在皮下结节,诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人,偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问我,见过70岁才发的风湿性关节炎吗?一语惊醒,敢紧查胸片,中央型肺癌。是肺性骨关节病。

**接触过石棉的患者的胸片也可能呈现出下面的样子,你会在下面的胸片发现叶状的斑块。

17、是不是给予气囊放气了?

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一日到凌晨被叫到外科会诊:呼吸机反复报警!!到达以后经过密切检查,无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常,可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话,上级医生说:问护士是不是给予气囊放气了么?我一看,苍天,原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气!

18、水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO2潴留

刚参加工作时,每次看到呼吸衰竭患者,总感到他们的颜面很特殊,浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神……心中很是纳闷,有一日,老教授查房,自言自语道:“水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,CO2潴留”,一句话令我眼前敞亮。

19、查一下甲状腺功能

有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后,血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解,几天后患者昏迷,头颅MRI,心电图,心肌酶谱均正常弄了好久,后来主任说查一下甲状腺功能。结果系甲减,替代治疗后,病人苏醒,真受启发…….

20、长期服用激素病人,血象可以升高的

曾接管一位肺部感染患者,10年前曾有肿瘤手术史(具体什么肿瘤记不清了),入院治疗2周,症状基本缓解,唯有血象WBC一直在11000~13000之间徘徊,寻找别的原因没有结论,恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊,顺便请专家看看,汇报病史,检查病人后,教授发言道:患者情况很好的,长期服用激素病人,血象可以升高的。一句话令我无地自容,这么简单的道理我怎么没有想到呢?(患者自手术后长期服用激素5mg/日)记忆太深刻了。

来源:创新医学网返回搜狐,查看更多

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